Da bin ich wieder! Und ich kann dir
gleich einen Nachschlag zum letzten Beitrag servieren: Nämlich ein Beispiel,
wie Krankenkasse und Gericht eine »ausgelagerte« Versorgung bewerteten.
Der Fall: Der Heil- und Kostenplan eines
deutschen Zahnarztes wies nach Abzug des von der Krankenkasse bewilligten Festzuschusses
in Höhe von 3600 Euro für die Brückenversorgung im Ober- und Unterkiefer seiner
Patientin einen Eigenanteil von rd. 1400 Euro aus. Zuviel, sagte sich diese. Und
um den Eigenanteil zu um- gehen, investierte sie den in Aussicht gestellten Kassenzuschuss
in eine Auslandsbehandlung.
Die Dame ließ ihre Zähne also in Polen sanieren, wo die Behandlungskosten geringer als die Zuschusssumme waren und diese
damit sogar einen kleinen Teil der Reisekosten deckten. Klug gerechnet, könnte
man meinen. Es gilt aber: Dumm gelaufen.
Denn kaum hatte die Patientin die Rechnung
des polnischen Zahnarztes bei ihrer Krankenkasse eingereicht, holte diese ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)
ein. In der Stellung- nahme des MDK heißt
es, dass die am Unterkiefer durchgeführten Arbeiten Mängel aufweisen und die dort
eingesetzte festsitzende (!) Brückenversorgung nicht den in Deutschland
geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche. Woraufhin die Kasse
die Bezuschussung der Versorgung im Unterkiefer (1900 Euro) natürlich strich.
Wenn du mitgerechnet hast, kommst du schon an
dieser Stelle auf wesentliche höhere Kosten, als der berechnete Eigenanteil ausgewiesen
hatte. Aber damit nicht genug.
Die Patientin reichte Widerspruch
ein, denn die Versorgung sei nach dem in Deutschland erstellten Heil- und
Kostenplan erfolgt und die Praxis in Polen übernehme für die nächsten zwei
Jahre eine Garantie. Doch die Kasse blieb bei ihrer Argumentation.
Die Frau zog daraufhin vor Gericht und
erhielt zunächst recht. Die Krankenkasse reichte jedoch Revision ein und die
nächste Instanz wies die Klage nun ab.
Bei dem Urteil spielten übrigens die
Mängel an der Brücke keine Rolle, entscheidend war, dass kein Heil- und
Kostenplan der polnischen Zahnarztpraxis vorlag und die Auslandsbehandlung
somit nicht im Voraus von der Krankenkasse genehmigt werden konnte.
Fazit: Außer Spesen nichts gewesen.
Und dann frage ich mich, warum die Frau, die ja so gut rechnen kann, nicht vorher
bei der Krankenkasse nachgefragt hat. Zu einfach?
Quellen:
Landessozialgericht
Niedersachsen-Bremen, Az.: L 4 KR 169/17, Urteil vom 14. Mai 2019
Vorinstanz: Sozialgericht
Braunschweig, Az.: S 31 KR 124/14, Urteil vom 15. März 2017
Kommentare
Kommentar veröffentlichen